Interstitielle Brachytherapie der Prostata

Historischer Rückblick

Die erste interstitielle HDR-Brachytherapie im Afterloading-Verfahren fand 1988 in Seattle statt. Das Verfahren wurde zusätzlich zur perkutanen Bestrahlung eingesetzt, um bei lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom die Dosis am Tumor zu erhöhen. Zahlreiche andere Institutionen übernahmen diese Methode, und heute ist es ein gängiges Verfahren in vielen Strahlentherapie-Zentren. Derzeit wird erprobt, ob sich diese Methode als alleinige Behandlung bei frühen Stadien eines Prostatakarzinoms eignet. Die ersten Ergebnisse sind vielversprechend, aber bisher ist es keine allgemein akzeptierte Standardmethode.

Welche Patienten sind für diese Methode geeignet?

Die Brachytherapie ist zusammen mit der perkutanen Bestrahlung eine Alternative zur radikalen Operation. Dabei wird die Brachytherapie als Aufsättigung (boost) der perkutanen Bestrahlung eingesetzt. Prinzipiell kommen Patienten mit den folgenden Befundkonstellationen für die Brachytherapie infrage:

"PSA < 20 ng/ml bzw. kein Hinweis auf Fernmetastasen

"Gleason-Score > 6

"Stadium T1-T3a

Bei sehr kleiner oder sehr großer Prostata und nach transurethraler Resektion (TUR) kann möglicherweise aus technischen Gründen eine Brachytherapie nicht durchführbar sein.

Was sind die Vorteile dieser Methode?

1. Die Bestrahlung kann sehr präzise auf die Prostata konzentriert werden (konformale Strahlentherapie), so daß die gesunden Gewebe wie Harnblase und Enddarm gut geschont werden können. 
2. Die Behandlung erfolgt an wenigen Tagen (2-3x im wöchentlichen Abstand), die Bestrahlung dauert nur Minuten.
3. Im Patienten verbleiben keine radioaktiven, also dauerhaft strahlende Präparate wie bei der Seed-Implantation.
4. Die Strahlendosis, die mit der Brachytherapie gegeben werden kann, ist höher als die, die mit der perkutanen Bestrahlung verabreicht werden kann. Der steile Dosisabfall zur Umgebung schont die gesunden Gewebe wie Harnblase und Enddarm.
5. Nach der Einbringung der Nadeln in die Prostata kann die Dosisverteilung je nach Bedarf bei der Bestrahlungsplanung modifiziert werden, d.h. es können bestimmte Areale mit einer höheren Dosis und andere mit einer niedrigeren Dosis bestrahlt werden.

Wie läuft die Behandlung ab?

Der erste Schritt ist bei jeder Bestrahlungsbehandlung die ambulante Vorstellung bei einem Strahlentherapeuten. Er wird anhand der Unterlagen zusammen mit den anderen beteiligten Ärzten einen für Sie geeigneten Behandlungsplan erstellen. Dabei wird er auch prüfen, inwieweit Sie für eine Brachytherapie geeignet sind. Außerdem muß geklärt werden, ob eine Narkose bei Ihnen problemlos möglich ist. Dazu werden aktuelle Röntgenbilder der Lunge, ein EKG und bestimmte Blutwerte benötigt.

Eine ballaststoffarme Diät über 2-3 Tage vor der Brachytherapie ist empfehlenswert, ebenso die Anwendung eines abführenden Klistiers.

Der Eingriff kann i.d.R. ambulant erfolgen, gelegentlich ist eine Nachbeobachtung auf der Station notwendig. Nach der Narkose können Sie nicht selbst nach Hause fahren, bitte bringen Sie eine Begleitperson mit, die Sie nach Hause begleiten kann.

Am Tag der Brachytherapie werden in Allgemeinnarkose vom Urologen die Hohlnadeln in der Prostata unter Ultraschallkontrolle plaziert. Wenn die Nadeln positioniert sind, wird die Lage der Nadeln durch Ultraschall systematisch erfasst und in einen Bestrahlungsplanungscomputer übertragen. Dann berechnet ein Medizinphysiker mit Hilfe eines speziellen 3D-Bestrahlungsplanungsprogramms, wie lange an welchem Ort die Strahlenquelle bestrahlen muß, um eine optimale Dosisverteilung zu erreichen. Die Nadeln werden über spezielle Schläuche mit dem Bestrahlungsgerät (Afterloading-Gerät), das die Strahlenquelle sicher verwahrt, verbunden. Bei der eigentlichen Bestrahlung wird die Strahlenquelle (Iridium 192) aus dem Strahlentresor des Afterloading-Geräts computergesteuert auf die vorberechneten Positionen gefahren. Dabei fährt die Strahlenquelle eine Nadel nach der anderen ab. In dieser Zeit sind Sie alleine im Bestrahlungsraum, Sie werden aber von außen über Monitore überwacht.

Nach der Bestrahlung wird die Narkose beendet, und Sie werden wieder wach. Nach einer gewissen Erholungszeit können Sie wieder nach Hause.

Wichtig für Sie und Ihre Angehörigen ist zu wissen, daß die Strahlenquelle nur vorübergehend in Ihrem Körper ist, d.h. Sie sind anschließend nicht radioaktiv und Sie brauchen keine Angst zu haben, daß Ihre Angehörigen durch Sie eine Strahlenbelastung erhalten. Demnach können Sie ganz normal auch Umgang mit Kindern und Schwangeren haben, es besteht überhaupt keine Gefahr.

Ergebnisse

Zahlreiche Strahleninstitute und -kliniken haben langfristige Ergebnisse der Bestrahlung mit HDR-Brachytherapie als Aufsättigung zur perkutanen Bestrahlung. Es wird über hohe PSA-Kontrollraten und relativ wenige schwerwiegende Nebenwirkungen berichtet. So konnte z.B. laut Rodriguez eine biochemische Kontrolle von lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinomen bei 92 % und einer 5jährigen Nachbeobachtungszeit erreicht werden. Martinez bzw. Eulau berichten über eine Kontrollrate von 85% bzw. 90%. Bei höheren PSA-Werten (>20 ng/ml) sind die Ergebnisse allerdings deutlich schlechter (60% biochemische Kontrolle).

Nebenwirkungen

Im Prinzip treten bei der HDR-Brachytherapie ähnliche Nebenwirkungen wie bei der perkutanen Bestrahlung oder der Seed-Implantation auf.

Miktionsbeschwerden

Die meisten Patienten haben nach der Brachytherapie Beschwerden beim Wasserlassen, z.B. häufige und teilweise schmerzhafte Miktion, Blut im Urin oder auch selten Harnverhalt. Selten muß für einige Tage ein Blasenkatheter gelegt werden. Dauerhafte Inkontinenz ist selten, ebenso chronische Miktionsbeschwerden (1-4%) oder Verengung der Harnröhre (3-6%).

Enddarmbeschwerden

Schwierigkeiten beim Stuhlgang mit Durchfall oder Obstipation, Blutungen und verstärkte Hämorrhoidenbeschwerden können auftreten, bilden sich i.d.R. rasch zurück. Eine dauerhafte Schleimhautläsion des Enddarms ist sehr selten (<1%).

Allgemeine Aktivitäten

24 Stunden nach der Brachytherapie können Sie Ihre normale Aktivitäten wieder aufnehmen, bis dahin sollten Sie sich schonen. Vermeiden Sie in der ersten Woche schweres Heben oder anstrengende körperliche Tätigkeiten, denn dadurch kann es gelegentlich zu leichten Blutungen kommen (sichtbar als blutiger Urin).

Schmerzen/Schwellungen

In den ersten Tagen nach der Brachytherapie können Schmerzen auch infolge der Schwellung des Gewebes auftreten. Hier kann z.B. das Auflegen eines Eisbeutels helfen, auch leichte Schmerzmittel sind nützlich.

Potenz

Verlust der Potenz kann nach der Brachytherapie auftreten und zwar im gleichen Ausmaß wie nach einer Seedimplantation, aber weniger als nach einer alleinigen perkutanen Bestrahlung. Die Einnahme von Viagra hilft bei ca. 80% der Patienten.

Sexuelle Aktivitäten

In der Regel ist die sexuelle Aktivität nach einer Brachytherapie nicht eingeschränkt. Allerdings können die ersten Ejakulationen unangenehm oder schmerzhaft sein, und das Ejakulat kann braun, schwarz oder rot gefärbt sein. Dies ist Folge von geringen Blutungen und sollte Sie nicht beunruhigen.

Nachsorge

Eine regelmäßige Nachsorge findet i.d.R. bei Ihrem Urologen statt. Dabei erfolgen klinische Untersuchungen und Bestimmungen des PSA-Werts.